Tenho visto uma série de postagens em redes sociais sobre uma eventual mudança nos critérios diagnósticos para a doença de Alzheimer. É o chamado alvoroço, em bom português. Como tudo isso pode surfar na onda da "novidade boa", gostaria de deixar um alerta aos colegas médicos, principalmente neurologistas, psiquiatras e geriatras, especialistas que lidam com o assunto mais frequentemente.

Há dois documentos significativos que propõem mudanças substanciais na abordagem diagnóstica da doença de Alzheimer, e a discussão já vem sendo antecipada pelo menos há 5 anos. Um texto de 2018, NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer’s disease, é voltado principalmente para a pesquisa, e não era destinado à aplicação no cuidado clínico dos pacientes. O texto fala sobre como se deveriam utilizar biomarcadores para o diagnóstico em contexto de pesquisa. Os exames se referem principalmente a novos biomarcadores de imagem, líquido cefalorraquidiano (líquor) e no soro (sangue) que poderiam ajudar a detectar a doença em situações reais, mas com melhor precisão.

Contudo, agora em Julho de 2023, coincidindo com o principal congresso da área, o AAIC, foi publicado o texto NIA-AA Revised Clinical Criteria for Alzheimer's Disease, discutindo principalmente a evolução do framework de pesquisa para a formulação dos critérios de diagnóstico e estágios da doença que, agora, poderiam também ser aplicados tanto na pesquisa, quanto na prática clínica. Ambos os documentos representariam sem dúvida uma mudança de paradigma na forma como entendemos e diagnosticamos a doença de Alzheimer. É importante lembrar que ainda estão em discussão e sujeitos a revisões.

O documento é um rascunho, que ainda está sendo submetido a ampla revisão crítica pela comunidade científica. É uma proposta, ainda sujeita a mudanças. Podem ocorrer muitas. E, são previstas algumas, ainda mais a luz de respostas de especialistas, profissionais, e de possíveis implicações para os sistemas de saúde pública e privada, principalmente nos EUA. Isso ocorre em paralelo a divulgação de pesquisas envolvendo novas medicações -aducanumabe (Aducanumab), lecanemabe (Lecanemab), e donanemabe (Donanemab) - e controvérsias sobre os efeitos benéficos e adversos documentados.

 Postagem na conta oficial da Alzheimer Association, dando ênfase aos avanços discutidos no congresso, em 2023.

O documento obviamente não tem "jurisdição" no Brasil, que possui um sistema regulatório diferente mediado pela ANVISA, o que deverá ser oportunamente discutido também por especialistas daqui. Devemos avaliar e ponderar sempre como isso poderá afetar os cuidados baseados em evidência e proteger os pacientes, sem causar um fardo de custos e intervenções desnecessárias: às famílias, para o SUS, aos planos/convênios, que em última análise recairão sobre nós mesmos. A demência é um problema excessivamente custoso: no "ano zero" do diagnóstico os custos podem aumentar em cerca de 10 vezes.

Se qualquer um de nós resolver concordar com a proposta, ou discordar, a atitude mais sensata no momento me parece escrever para quem está liderando a proposta, a Associação de Alzheimer (Alzheimer Association), que é uma ONG sediada nos EUA, ou para o NIH, que é um órgão governamental por lá e responsável por ações de pesquisa e desenvolvimento em saúde, através do canal que criaram para isso. Na página é possível consultar o comitê de especialistas, médicos e não médicos, responsáveis pela autoria do documento/artigo, e os seus conflitos de interesse. O documento e o formulário para submeter propostas está aqui.

Alerto para termos muito cuidado ao transmitir essas informações para nossas famílias e aos pacientes, que devem ser informados dos avanços e discussões. Porém, todo exame e avaliação em saúde é passível a erros.

Ao informar as pessoas que o diagnóstico da patologia relacionada a doença de Alzheimer poderia ser feito olhando para exames complementares e laboratoriais, e com menor ênfase para a avaliação clínica/personalizada cuidadosa, de uma doença que é associada a prejuízo das capacidades e autonomias civis, temos que ter em mente todos os conflitos éticos relacionados a isso.

Restando balancear sempre o cuidado e a paciência, com o anseio dos avanços científicos, termino com essa provocação do nosso grande Machado de Assis.

"Suporta-se com paciência a cólica do próximo."  - Machado de Assis, Memórias póstumas de Brás Cubas (1881)

Escrito e revisado por Alan Cronemberger Andrade. Publicado em 21/07/2023 às 07:00h (UTC-3 BRT), e atualizado em 21/07/2023. Imagem de capa: @kh_led7

Mudanças no horizonte: novas propostas de diagnóstico do Alzheimer e suas implicações

Hoje, dia 31 de agosto de 2022, segundo informações da sua Universidade, se aposenta aos 92 anos o neurocientista Eric Kandel, nascido em 1929 em Viena, na Áustria. Um grande escritor e professor, o professor Kandel é considerado um "titã" da Neurociência.

Pouco tempo após o seu nascimento, como um sonho de toda criança, o pai dele fundaria uma loja de brinquedos. Mas, embora profundamente acostumados por lá, tiveram que deixar o país após a anexação pela Alemanha de 1938. Como resultado da arianização (Arisierung), ataques aos judeus tinham aumentado, e bens eram confiscados. Anos 9 anos, ele e seu irmão de 14, embarcaram em 1939 pela Bélgica, pra morarem com seu tio em Nova York. Foram sozinhos, e mais tarde foram acompanhados pelos seus pais.

Eric Kandel at TEDxMet

Neste vídeo, Kandel fala sobre suas pesquisas, que tem se preocupado com os mecanismos moleculares de armazenamento de memória. Mais recentemente, ele estudou modelos animais em ratos com distúrbios de memória e doenças mentais. Em 2012, Kandel escreveu "The Age of Insight"(A Era do Insight): The Quest to Understand the Unconscious in Art, Mind, and Brain, de Viena 1900 até o Presente", que ganhou o Prêmio Bruno-Kreisky de Literatura, o mais alto prêmio literário da Áustria.

Ele se formou primeiro em História e Literatura, e aos 33 anos começou na Faculdade de Medicina da Universidade de Nova York, onde estudou como as memórias são armazenadas. A descoberta principal veio em 1970, quando estudava moluscos do gênero Aplysia, que tem um sistema nervoso mais fácil pra estudar. Usando este modelo animal, Kandel descobriu como ele aprendia e como os sinais químicos mudam a estrutura das conexões entre as células - as sinapses - por onde sinais são enviados e recebidos. Nesse caminho, ele estudou muito o hipocampo, área do cérebro relacionada a memória. 

Quando Kandel passou a ser premiado foi dito em Viena que ele era um premiado "austríaco", algo que ele achava "tipicamente vienense: muito oportunista, muito desonesto, um tanto hipócrita". "Sou americano", disse o neurobiólogo, após sua palestra no Museu Judaico durante uma conversa realizada no Hotel Regina. Ele chegou a expressar seu desejo de um simpósio para elucidar a expulsão de "cientistas" da Áustria em 1938.

Os estudos indicavam ainda que sinais diferentes formam memórias de curto e longo prazo, o que ocorreria em todos os animais que aprendem, até no homem. Kandel também é também conhecido pelos livros como o Principles of Neural Science. Publicado pela primeira vez em 1981, ele é bastante usado como referência em escolas médicas e em programas de graduação e pós-graduação. Kandel é membro da Academia Nacional de Ciências e também está na Universidade de Columbia. Ele mora lá em Nova York e trabalhou com mecanismos de memória para tratar desordens diversas como a doença de Alzheimer. Em 2000, ele ganhou um prêmio Nobel. 🏆

Escrito e revisado por Alan Cronemberger Andrade. Publicado em 31/08/2022 às 20:00h (UTC-3 BRT), e atualizado em 31/08/2022. Imagens de capa: @huyphan2602

Neurocientista Eric Kandel se aposenta celebrando uma grande carreira científica

A história começa na "NOVA" classificação dos alimentos

Quais tipos de alimentos podem estar ligados a problemas cognitivos e demência? Esta é uma pergunta bem difícil de responder, mas novos capítulos dessa história tem um pé - dois, na verdade - no Brasil. Em 2009, pesquisadores brasileiros evoluíram a classificação dos alimentos, algo amplamente aceito na literatura médica.

Na chamada "classificação NOVA", mais do que somente pelas calorias, os alimentos foram separados naqueles que sofrem nenhuma, ou pouca manipulação industrial, daqueles que tem formulação exclusivamente baseada em grande manipulação industrial: são os chamados alimentos ultraprocessados. 🏭 No vídeo abaixo, a autor de muitos dos estudos sobre esta classificação, Carlos Monteiro detalha o problema.

Quais são os alimentos ultraprocessados? Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira, a lista de ultraprocessados, inclui: biscoitos, sorvetes e guloseimas; bolos; cereais matinais; barras de cereais; sopas, macarrão/temperos “instantâneos”; salgadinhos; refrescos/refrigerantes; achocolatados; iogurtes e bebidas lácteas adoçadas; energéticos; caldos com sabor; maionese/molhos prontos; congelados prontos para consumo (massas, hambúrgueres, nuggets, salsichas); pão de forma; pães doces (com gordura vegetal hidrogenada, açúcar e aditivos químicos). Esses são alguns exemplos destes alimentos, que deveríamos evitar.

O entendimento sobre a questão realmente parece ter mudado em 2009, a partir da divulgação deste comentário publicado pelo autor, entitulado Nutrition and Health. The issue is not food, nor nutrients, so much as processing (traduzindo, "Nutrição e Saúde. O problema não é a comida, nem os nutrientes, mas o processamento" , que você pode acessar neste link). Em julho de 2022 o texto tinha mais de 600 citações científicas. Em artigo de 2019, o grupo detalha como eles sugere que estes alimentos ultraprocessados sejam identificados, basicamente através da observação das características, mas eles escrevem:

Geralmente, a forma prática de identificar se um produto é ultraprocessado é verificar se a sua lista de ingredientes contém pelo menos uma característica do grupo alimentar ultraprocessado, ou seja, substâncias alimentares nunca ou raramente utilizadas em cozinhas, ou classes de aditivos cuja função é fazer o produto final palatáveis ou mais atraentes ("aditivos cosméticos"). - Carlos Monteiro, Geoffrey Cannon, Renata Levy e colaboradores, Public Health Nutrition 2019

NOVA: Entenda a classificação feita por Carlos Monteiro

A classificação NOVA explicada pelo seu próprio autor, o pesquisador do NUPENS-USP, Carlos Monteiro. Sugiro seguir o Instagram do núcleo, se você também se interessa pelo assunto.

O que eles tem de ruim? São associados a diabetes, obesidade, hipertensão, risco de câncer, e agora: demência e declínio cognitivo. Segundo documento da FAO, a classificação NOVA é a mais usada na literatura para este tipo de classificação. As evidências na última década sobre a correlação entre as duas coisas tem sido bastante relevante. No podcast abaixo há mais informações (falas em inglês) sobre o tema.

É importante mencionar que correlação de fatores relacionados não implica em causalidade, ou seja, nem tudo que está relacionado de forma estatisticamente relevante como nestes estudos tem uma relação de "causa e efeito". Você pode ler mais sobre correlação e causalidade neste link. Porém, mesmo não estabelecendo relações de causa e efeito, estes estudos chamados observacionais longitudinais, e com boa qualidade metodológica, podem ser fonte de boa evidência científica.

Para além de ser utilizado e aceito, alguns problemas da classificação precisam ser avaliados. Quando se pede a indivíduos treinados para avaliarem estes "tipos" de alimentos na vida real, e classificá-los em cada um dos grupos da classificação, parecem haver algumas falhas significativas.

Vale também comentar, que antes destes estudos, parecia haver efeito protetor de outro tipo de dieta, a chamada dieta mediterrânea, como fator de proteção para a doença de Alzheimer e demência de forma geral, o que não é a mesma história dos alimentos processados. Tentaremos abordar alguma hora sobre este tipo de informação da dieta, mas o fato é que estudos mais recentes, como este estudo espanhol, mostra que pode haver um risco 20% menos de conversão para demência em pessoas que aderem a este tipo de dieta em cerca de 16 mil participantes, seguidos ao longo de mais de 10 anos do estudo EPIC-Spain Dementia Cohort. 

A study published by The BMJ today reports a possible association between intake of highly processed (“ultra-processed”) food in the diet and cancer. 

Ultra-processed foods include packaged baked goods and snacks, fizzy drinks, sugary cereals, ready meals and reconstituted meat products - often containing high levels of sugar, fat, and salt, but lacking in vitamins and fibre. They are thought to account for up to 50% of total daily energy intake in several developed countries.

Mathilde Touvier, senior researcher in nutritional epidemiology and Bernard Srour, pharmacist and PhD Candidate, both at INSERM, join us to discuss what ultra processed foods actually are, why it is they could be leading to cancer, and what their cohort study tells us about that potential risk.

Read the full open access research:
http://www.bmj.com/content/360/bmj.k322

"We don't really know the impact of these products on our health": Ultraprocessed food & cancer risk by BMJ talk medicine

Neste podcast do BMJ, em inglês, autores comentam sobre o impacto dos alimentos ultraprocessados na nossa saúde, e especial comentam um estudo francês de 2018, o NutriNet-Santé.

Dois grandes estudos publicados entre julho e agosto de 2022 são sobre as relações entre problemas cognitivos sérios e alimentos ultraprocessados. Um com dados do Reino Unido foi publicado na principal revista de neurologia a Neurology, por pesquisadores chineses que analisaram os dados.

Ao fim, foram incluídas mais de 70 mil pessoas, que não tinham demência, mas que desenvolveram o problema ao longo do estudo prospectivo. Era registrado o que comeram: 206 tipos de comida e 30 de bebidas. O resultado mostrou que pessoas que consumiam 10% a mais de ultraprocessados tinham 25% mais risco de desenvolver #demência de qualquer causa. 😵‍

miniserio-da-saude-2016-brazil-escolha-dos-alimentos-guia-alimentar-para-a-populacao-brasileira-editora-ms-0207-processados-ultraprocessados.pdf

O outro estudo, este brasileiro, e divulgado no Congresso Internacional da Alzheimer's Association 2022 foi feito com amostra de estudo com 8 mil pessoas e revelou que há uma chance de declínio cognitivo e consumo de alimentos ultraprocessados (documento disponível para download em PDF). O declínio cognitivo foi relevante para função de execução de tarefas e memória nos testes realizados, dos 9 anos do estudo, e mostrou que mesmo excluindo outros fatores demográficos, sociais, e de vida, é possível afirmar que a associação poderia ser devida a este consumo.

	Os dados podem ser preocupantes na medida em que estes alimentos tendem a ter alto valor calórico e eventualmente ter preço mais acessível, além de propaganda mais incisiva. Falar de acesso e preços de alimentos é desafiador em momentos de variações e questões mercadológicas. Contudo, como o Brasil sempre foi grande produtor de alimentos "naturais" ou in natura, os preços de alimentos "melhores" pode ser mais baixo, pelo menos para alguns grupos e lugares do país segundo este estudo de 2016. Resta saber se o acesso a alimentos crus e potencialmente mais saudáveis, permanecerão na mesa, no bolso, e na saúde dos brasileiros.

Escrito e revisado por Alan Cronemberger Andrade. Inicialmente disponível aqui. Publicado em 07/08/2022 às 12:40h (UTC-3 BRT), e atualizado em 07/08/2022. Ler mais em: Natália NG et al. AAIC 2022; Li H et al. Neurology, 2022. Imagens creditadas: @enginakyurt e @luiscortestamez.

Pesquisas ligam problemas cognitivos e demência a alimentos processados

Você conhece pessoas vivendo com demência? Conhece algum cuidador ou cuidadora? Tem interesse em participar de pesquisa? Começamos a divulgar  essa semana um estudo que pretende entender os cuidadores familiares e não familiares de pessoas vivendo com demência. O estudo realizado no Brasil está sendo desenvolvido pelo grupo de pesquisa Sistemas Cognitivos Artificiais da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e cadastrado no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

O título público da pesquisa é "Estudo observacional para avaliação do conhecimento de familiares e cuidadores de idosos sobre comprometimento cognitivo e síndromes demenciais como suporte ao desenvolvimento de sistemas digitais". Entre essas síndromes estão a doença de Alzheimer, a doença de Lewy, a demência vascular e a demência da Doença de Parkinson.

Segundo entrevista publicada no site da Unifesp, um dos envolvidos no trabalho, o professor Walter Teixeira Lima Júnior, docente do Programa de Mestrado Profissional Interdisciplinar em Inovação Tecnológica da Unifesp e líder do grupo de pesquisa Sistemas Cognitivos Artificiais, explica que a pesquisa visa conhecer melhor o perfil atualizado e mais recente de características sociodemográficas e culturais dos cuidadores (familiares e/ou não profissionais) no nosso país e identificar quais são as demandas de informação sobre o tema que mais interessam aos familiares e cuidadores deste grupo de pacientes. “Pesquisas com estas características são consideradas importantes para o desenvolvimento de soluções centradas no paciente e no cuidador, e com essas informações podemos modelar sistema digital que possa ajudá-los na melhora da qualidade de vida, tanto do cuidador quanto da pessoa idosa”, completa Lima Júnior.

Para essa finalidade foi elaborado um estudo exploratório aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Unifesp, a ser aplicado diretamente aos cuidadores em módulo digital. Entidades que reúnem ou representam cuidadores também podem colaborar compartilhando esse pedido. “Gostaríamos do apoio das entidades para que possamos atingir o maior número possível de cuidadores”, convida o pesquisador. O questionário é totalmente on-line, podendo ser acessado por meio https://redcap.link/cuidadores.

Fonte: Alexandre Milanetti/Imprensa Unifesp (24/02/22). Saiba mais no link.

Revisado por Alan Cronemberger Andrade. Publicado no blog originalmente em 24 de fevereiro de 2022, às 23:00h (UTC-3 BRT). Última atualização em 25/02/2023, às 22:00h (UTC-3 BRT). Créditos da foto de capa a @nanichavez e @nci. 

Grupo de pesquisa busca cuidadores de pessoas com demências

De forma geral, o envelhecimento ainda é pouco compreendido e discutido. Isso é um grande problema aqui no Brasil. Em nossas rodas de conversa com profissionais que lidam com envelhecimento, sejam cuidadores e familiares de idosos, gerontólogos, psiquiatras, neurologistas, psicólogos, e profissionais de saúde em geral, todos contam e percebem os olhares desconfiados que os idosos recebem. E - cá entre nós - todos queremos ser respeitados, não?

Os idosos também reclamam. Principalmente, quando vistos como frágeis. Os "velhinhos", muitas vezes ficam incomodados com a discriminação, e com o excesso de diminutivos. E a coisa não está nada bem de uns tempos pra cá. O problema parece só ter piorado com a pandemia da Covid-19, como mostram recentes estudos, relatados em comissão legislativa do Senado. Se é coisa relacionada a idade ou não, o fato é que mais de 800 mil idosos foram demitidos neste contexto.

Hoje, tenho pouco mais de 30 anos. Mas, todos nós não envelheceremos? Não vamos ficar velhos? O que seremos quando idosas ou idosos? Se é consenso que não queremos ser discriminados por quaisquer das nossas características biológicas ou físicas, por que ainda nos discriminamos tanto? Ninguém quer ser considerado um estorvo quando mais velho, e é óbvio que ninguém quer ser discriminado pela sua idade.

Os termos: o que são idadismo, velhicismo, etarismo, e gerontofobia?

A discriminação com base na idade, que em alguns textos científicos em português é chamada de "idadismo" ou "velhicismo" pode ser definida como o estereótipo, preconceito ou discriminação contra as pessoas com base na idade, e é um crescente fenômeno internacional, uma preocupação com implicações importantes para a saúde. 

A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia usa o termo “etarismo” para descrever a discriminação etária e alguns textos em português de Portugal, como este do Centro Internacional sobre o Envelhecimento usa também o termo "idadismo". Independentemente de como nós intitulamos este fenômeno - ou idadismo, ou etarismo, ou velhicismo - ele parece estar ganhando alguma relevância social pelo grande movimento de envelhecimento das sociedades. O tema foi objeto de reportagem do conhecido programa “Globo Repórter”, em 2 de abril de 2021. 

Recentemente, calouras de Biomedicina da Universidade Unisagrado em Bauru, Brasil, foram flagrados em vídeo zombando de Patricia Linares, uma colega de 44 anos, por ser mais velha. Segundo reportagem, a universidade confirmou que o caso está sendo tratado institucionalmente. O etarismo, como a mídia repercutiu o termo, representa também a discriminação contra indivíduos ou grupos etários, com base em estereótipos. É importante lembrar que esse tipo de preconceito pode assumir muitas formas, desde atitudes individuais até políticas e práticas institucionais que perpetuam a discriminação etária. A injúria das colegas que zombaram da Patricia pode ser tipificada e a universidade pode também ser responsabilizada por danos.

Há também o termo ageísmo em português, também possível de ser encontrado em registros escritos (até em artigos científicos, como este), mas como temos algumas alternativas no português, o anglicanismo me parece algo desnecessário. Encontramos menções ao termo originário em inglês ageism portanto desde 1969, termo que foi cunhado por Robert N. Butler, um dos fundadores do Instituto Nacional do Envelhecimento do Departamento de Saúde (NIA-NIH), nos EUA. Documentos da Organização Mundial de Saúde usam todos estes termos ativamente para descrever e ajudar a conceituar tudo isso, já que o preconceito contra idoso traz algumas consequências indiretas para a saúde, além malefícios coletivos e individuais.

Já é documentado que o estresse associado ao preconceito contra idosos, que aqui eu prefiro chamar de idadismo, pode aumentar risco cardiovascular ou estar associado a má controle de doenças crônicas, e assim como o racismo, também pode ser associado a piores indicadores de saúde, já sendo também já considerado uma ameaça à saúde pública.

World Health Organization - Documents

Material em inglês e espanhol da Campanha Global Contra o Idadismo, da Organização Mundial de Saúde, lançado em março de 2021. Você pode baixar o material aqui.

Você já parou para pensar que há tantos aspectos negativos em discriminarmos os idosos, que se nós mesmos tivermos uma visão negativa da idade, podemos envelhecer pior? Num estudo sensacional do ponto de vista da abordagem inovadora sobre o problema, pesquisadores da Universidade de Yale publicaram estudo que predizem que indivíduos mais jovens que tiveram uma visão estereotipada (ou seja, mais negativa) sobre o envelhecimento teriam maior probabilidade de sofrer eventos cardiovasculares (!) - até 38 anos mais cedo - do que indivíduos visões mais positivas sobre a idade. Ou seja: o bom mesmo é encarar a vida positivamente, pois tendo uma visão ruim do envelhecimento, nós envelheceremos com pior qualidade.

Os estereótipos relacionados negativamente com a idade poderiam assim estar relacionados a fatores psicossociais estressores, que estimulariam inflamação crônica. Pelo menos é isso que tentou sugerir em artigo escrito em 2016 a Dra. Julie Ober Allen, da Universidade de Michigan. Pesquisadora da área de inequidades sociais e consequências para a saúde, ela discute ainda que poderia afetar negativamente a saúde de diversas formas, afetando atitudes, a cognição, o comportamento, e performance funcional do indivíduo. A idade avançada já é tão afetada por condições mais frequentes com o envelhecimento que com menos idadismo, provavelmente vamos ter melhores indicadores de saúde, ela argumenta.

Aprendendo com os mais velhos: educação e a hierarquia social baseada na idade

Quando somos jovens, não conversamos muito sobre ficarmos velhos. Insisto novamente em dizer que o envelhecimento é pouco discutido de forma geral. Na realidade, até pouco tempo atrás, por volta da década de 1960, a expectativa de vida média dos brasileiros era de apenas 55 anos e envelhecer era, no mínimo, "menos comum", para não dizer mais raro. Talvez se viam menos velhos nas ruas, e tínhamos menos contato com idosos de forma geral. São os números, o fato. Os mais velhos eram alguns poucos avós vivos. Ou, quem sabe, alguns octogenários e nonagenários famosos por serem estereotipados como ranzinzas, que "roubavam" a bola de futebol das crianças... Hoje, por volta de 2021, vivemos em média mais de 75 anos no Brasil. Muita coisa mudou. Será que era mesmo legal incomodá-los chutando bola nos portões alheios?

Socialmente, as decisões são na maioria dos mais velhos mesmo. Há limitações legais - constitucionais eventualmente - de idade para vários cargos eletivos pelo mundo, e não é diferente no Brasil. Para sermos senadores, ou presidentes, deve-se ter uma idade mínima para tal. Um mínimo de 35 anos é exigido para ser senador, e 37% deles (20 de um total 54 senadores) tinham 60 anos ou mais na eleição de 2018. A experiência da idade é muito levada em conta na hierarquia das sociedades, mas isso não é equitativo entre sociedades diferentes. Fico pensando qual seria a relação da menor convivência com pessoas mais velhas ao longo da vida com o preconceito nos países ocidentais, mas observo que nem todas as sociedades tem estereótipos negativos.

O ancião - um termo curiosamente com sentido mais positivo no português (e no Cristianismo) é considerado fonte de sabedoria e acúmulo de conhecimento, é visto com mais respeito e mais admiração. Na Ásia - há exemplos diversos na Coréia - é muito comum se tratar os mais idosos com pronomes específicos quando mais velhos. A hierarquização por idade é um forte componente social mesmo não havendo diferenças tão grandes para idades para cargos eletivos em diferentes países. De forma geral, na Coréia é considerado rude não saudar alguém mais velho. É algo parecido com chamar "Seu" João, ou a "Dona" Maria com esses pronomes, mas com o adendo de ser algo bem mais digamos, "rigoroso" e com pronomes de tratamento aceitos com menos estereótipos por pessoas mais jovens. A sua colega de faculdade "mais velha", ou aquele seu primo que parece uma "criança grande" de 40 anos, todos eles costumariam ser tratados por pronomes assim.

O que a educação e o conhecimento sobre o envelhecimento tem a ver com a idade? Parece ter bastante coisa a ver. Um dos cernes da educação para o ser humano pode ser entendido como um mecanismo de interação entre gerações. O que é o aprendizado senão um contato de mais velhos com mais novos? Yuval Noah Hariri no seu famoso livro Sapiens explora o conceito de que o Homo sapiens, diferente de muitas outras espécies animais, precisa de um longo período de maturação social e cuidados bastante intensivos dos genitores, por muito mais tempo. No vídeo a seguir, há algumas pensamentos sobre como a interação entre gerações pode ser compreendida neste contexto.

What should post-millennials know?

No vídeo, em inglês, a Dra. Jennie Bristow, socióloga, autora do livro "Baby Boomers and Generational Conflict", discute aspectos de que a educação das sociedades se relaciona de forma direta com as interações geracionais.

Provavelmente o ser humano precisa ser ensinado por mais de mais de 10 ou 15 anos - eventualmente 25 ou 30 anos (risos) - para poder viver com autonomia. Podemos verdadeiramente aprender muito imitando comportamentos, e fazendo involuntariamente testes de erro e inferências inconscientes (talvez não voluntários) a todo o momento. Os nosso pais, os nossos professores, fazem isso: repassam conhecimento compartilhando seus comportamentos. Quanto mais "saudáveis" ou que mais nos pareçam "bons" forem esses comportamentos, mais seremos propensos a imitá-los. Por isso mesmo e da mesma forma, lares violentos e ambientes sociais violentos - muitas vezes os mais socioeconomicamente desfavorecidos e desprovidos de recursos de amparo - também podem ser implicados como fatores relacionados a comportamentos de violência nos adolescentes.

Pouquíssimas coisas parecem ser realmente "enfiadas" na nossa cabeça. São talvez conversas, atitudes, gestos, papos, e interações humanas entre gerações que nos permitem evoluir e construir a humanidade. A diferença entre as gerações é natural, a discriminação geracional, não. E por falar em livros e em educação, uma parte razoável dos livros são escritos quando somos um mais velhos! Que surpresa! O gráfico abaixo (em inglês), exemplifica isso. Ele traz as idades em que cada autor escreveu sua bibliografia. Se lemos um livro, e temos menos de 35 anos, poderemos estar tendo contato com alguém provavelmente mais velho, pela chance daquilo ter sido escrito (pela chance estatística que se supõe) por alguém que tem mais de 35 anos. A idade média de escrita desde grupo de livros mais vendidos sumarizados interativamente neste website, é de 48 anos. Agatha Christie publicou Curtain ("Cai o pano", no Brasil) aos 85 anos, e Harper Lee publicou em 2015 o livro Go Set a Watchman, aos 89 anos.

Lista em inglês de autores famosos e idade nas suas publicações. Boa parte dos livros publicados foram escritos após os 35 anos de idade dos autores, alguns com bem mais idade. Somos e podemos ser muito produtivos, mesmo após os 60 anos. Qual o seu sonho a ser realizado quando tiver mais de 60 anos? Por que não escrever um livro aos 70 anos? O português José Saramago (nascido em 1922) escreveu Ensaio Sobre A Cegueira em 1995 e ganhou um Nobel de Literatura em 1998, com mais de 70 anos de idade.

Os aposentados e a economia: a ideia errada de que os idosos são um estorvo para as sociedades

Dada a atual expectativa de vida, seremos provavelmente idosos que produzem, e nem toda produção é palpável. Podemos produzir afeto aos netos, conselhos aos adultos ansiosos das novas gerações e que trabalham mais do que devem, supervisão de crianças e adolescentes, tutoria culinária e domiciliar variada, "pitacos" de vida de forma geral... E, mesmo com dificuldades por conta da demência, nossas economias (se ainda resistirem as intempéries político-econômicas), continuarão podendo prover nossa família. Muitos idosos ainda são arrimos de família.

Geralmente se discutem os efeitos do impacto financeiro da demência nas famílias, com óbvias razões - mas o contrário, quando aquele idoso, mesmo com a doença, é provedor de bem estar para sua família - é algo muito menos discutido. O assunto é relevante de um ponto de vista prático e é algo que os profissionais de saúde sempre estão preocupados. Há inclusive alguns documentos sobre como lidar com assuntos financeiros dos idosos, como é possível encontrar neste texto da figura a seguir, produzido pela Associação de Alzheimer da Escócia (Alzheimer Scotland).

Documento completo, mas em inglês, o guia escocês "Demência: Dinheiro e Assuntos Legais", é bem detalhado, mas pode não ser o ideal para a realidade brasileira. Numa busca rápida, não encontrei ainda, até a data da escrita deste texto, um documento nacional equivalente e institucional.

A "gerontofobia", um termo um pouco mais "pesado" em termos conceituais, pode ser definido como uma crença de que os idosos representam um desperdício dos recursos da sociedade, e que representam um conjunto de valores e atitudes ultrapassados e tem raízes conceituais parecidas com aquelas do racismo. Em publicação sobre o verbete no site da Academia Brasileira de letras, vemos que a definição dada é "medo excessivo de envelhecer ou do processo de envelhecimento; aversão ou desprezo por tudo que se refere à velhice ou pelas pessoas idosas." A palavra vem do grego "gérōn ou gérontos", que significa velho, ou ancião.

Uma nota adicional. É importante lembrar que - não bastassem todos os termos, que estamos abordando aqui anda há o termo "velhofobia" em alguns textos, um termo que me parece apenas um sinônimo de gerontofobia. Portanto, seriam os termos gerontofobia e velhofobia a mesma coisa? Deixo aqui  a provocação para os colegas pesquisadores relacionados à área para que os termos sejam melhor classificados e explicados, justamente para ter uma uniformização das traduções e uma melhor comunicação com a sociedade.

A crença de que os idosos são um problema - a gerontofobia - pode estar ligada a maus tratos. O medo de envelhecer é inclusive bastante prevalente por aqui, pois parece que cerca de 9 em cada 10 brasileiros tinha medo de envelhecer, segundo pesquisa de 2017 do Instituto QualiBest. 

"A violência e os maus tratos podem ser físicos, psicológicos, sexuais, abandono, negligências, abusos econômico-financeiros, omissão, violação de direitos e autonegligência." - diz o Guia Prático do Cuidador, publicado como norma técnica pelo Ministério da Saúde. E continua, conceituando abuso econômico e financeiro: "consiste na apropriação dos rendimentos, pensão e propriedades sem autorização da pessoa. Normalmente o responsável por esse tipo de abuso é um familiar ou alguém muito próximo em quem a pessoa confia." 

Criar um ambiente mais acolhedor e mais inclusivo aos idosos é pensar em longo prazo, é cuidar de nós mesmos em fases mais avançadas da vida. Qualquer atitude governamental, política, ou acadêmica em prol de promover um envelhecimento melhor será benéfica para nós mesmos. Envelhecer sem se preocupar com o futuro é envelhecer com baixa qualidade. Cairemos nos buracos das calçadas que hoje deixamos esburacadas. E seremos (muito) menos resistentes às quedas quando idosos.

Lidar com a aposentadoria também deve ser visto com uma preocupação que vai além do aspecto financeiro, seja para aqueles dependentes da previdência pública ou mesmo para aqueles que contam com outras fontes de renda para se sustentarem após saírem de seus empregos formais. A psiquiatra especialista em idosos Carolina Osório desenvolve esse tema em seu livro Stop Freaking Out About Retirement (Não Enlouqueça por Causa da Aposentadoria, ainda sem tradução no Brasil).

Usando como referenciais teóricos tanto a terapia cognitivo comportamental quanto a logoterapia, a Dra. Osório abrange no livro vários aspectos dessa fase da vida.  Ela nos mostra a importância de cuidar de aspectos físicos e biológicos, ensinando lições importantes sobre sono e alimentação, bem como do psicológico, discutindo pontos como crenças e definições de metas exequíveis. A psicogeriatra conclui a obra abordando as dimensões social e espiritual da vida e sua relação com a aposentadoria. Relembrar que mesmo após encerrar uma carreira é possível continuar vivendo com propósito e saudavelmente é uma das tarefas que profissionais de saúde podem cumprir no cuidado com seus pacientes mesmo antes de eles atingirem idades mais avançadas.

A Velha Surda, e a nossa saúde quando formos velhos

Não é incomum ver no idosos sendo travestidos de preconceitos. Esses preconceitos são muitas vezes relacionados a incapacidades físicas de doenças crônicas, causadas por males que não são necessariamente "doenças da idade", mas são somente doenças que são mais comuns, isso sim, comuns em idades mais avançadas. Isso é algo muito impactante para a saúde das populações.

Por falar em incapacidades em idosos, alguém se lembra ou ouviu falar da Velha Surda do programa televisivo A Praça É Nossa? A idosa, interpretada pelo ator Roni Rios (falecido aos 64 anos e que além de humorista era também médico veterinário), tem uma grave limitação auditiva. Ela retruca com interpretações hilárias e sempre equivocadas, tudo que lhe é falado. Aqui vai uma amostra desta personagem que fez muito sucesso na TV aberta do Brasil:

A Praça É Nossa - Raul Gazolla vira a vítima da Velha Surda

Vamos pensar um pouco. O que é a Velha Surda senão um adulto com mais idade que tem uma incapacidade auditiva? A exposição a fatores de risco, muitas vezes por nossos trabalhos insalubres e poucas possibilidades de acesso a saúde podem ser verdadeiros determinantes da velhice com incapacidade.

Não precisamos problematizar as piadas da Velha Surda, um texto leve de personagem da TV, mas trago a reflexão e o pensamento crítico sobre como as vezes zombamos de forma negativa de incapacidades físicas dos outros. Apontar somente as incapacidades pode ser o desfigurar real do problema do envelhecimento com baixa qualidade e com limitações sociais. Zombar disso pode ser zombar de nós mesmos no futuro... Por mais que sejamos talvez adultos privilegiados e ditos saudáveis, pouco sabemos o que nos espera nestes anos vindouros. Cabe a nós cuidarmos da saúde física e mental para termos uma boa velhice. Como médico, vejo que estamos pouco preparados para encarar uma velhice com incapacidades.

A propósito, existem muitas tentativas de transformar o envelhecimento humano em algo patológico, e este é um assunto sendo bastante discutido na comunidade científica ultimamente, com muitas visões contrárias e a favor da classificação. Teme-se que a transformação do envelhecimento em uma doença - ou num termo mais explicativo, num "processo de adoecimento" - possa de fato trazer mais estigmas que soluções práticas. Minha opinião pessoal é de que embora eu entenda os benefícios para a saúde da longevidade seja algo positivo, há alguns aspectos negativos para essa classificação.

De fato, em 2021, foi anunciado que se pretende incluir na nova classificação de doenças (a CID-11, ou décima primeira versão da CID), um código específico, um "código CID", para o envelhecimento, em substituição ao termo "senilidade", em desuso. A CID (Classificação Internacional de Doenças) é uma uma revisão estatística das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde.  O temor sobre a formalização do processo de envelhecimento, após decisão polêmica da OMS recai portanto sobre possibilidades que isso possa dar mais poderes para indústria (farmacêutica e dos setores da saúde) e eventualmente aumentar preconceitos.

Sem clichês, a discussão realmente me parece também realmente algo filosófica e cultural (sem aspas), pois passa por uma série de interpretações sobre o que achamos da morte, sobre o que pensamos da finitude humana, e sobre a ideia de que seremos imortais, o que definitivamente não somos. Biologicamente, já tem até gente fazendo as contas, mas parece muito pouco provável que um ser humano viva mais de do que 120 ou 150 anos, na melhor das hipóteses. Pelo menos, é essa a matemática de um estudo recente publicado por pesquisadores russos em que discutem o assunto de uma forma clara e determinaram uma forma de como calcular uma boa estimativa da nossa expectativa de vida máxima. Ou seja, o "tratamento da velhice", as famosas "terapias "antiaging", poderiam até trazer alguns anos de vida, mas uma vida sem incapacidades será realmente possível? Ah, isso é uma história bem diferente...

E na pandemia? Bem, na pandemia, a maior tragédia da saúde do nosso tempo, o preconceito com os idosos ganhou algumas nuances a mais. Como sou médico e cuido de muitos pacientes idosos, uma notícia que veio da Indonésia relacionada à vacinação da Covid-19 também me chamou atenção. Muito embora os idosos sejam os mais vulneráveis na pandemia, morram mais, e sejam acometidos de maiores riscos por conta de suas doenças crônicas que carregam, foram colocados como prioridade secundária, pelo menos por algum tempo por lá. A estratégia foi questionada. A lógica econômica de que anos de vida perdidos de produtividade ocasionados pela morte de um jovem parece ter sido colocada acima da lógica humanitária de que a vida do idoso é tão importante quanto a vida do jovem.

Nem sempre seremos a idosa  "fofinha" ou o idoso "fofinho", livres de doenças e das mazelas da vida. O ser humano pode ser, e é, muito frágil. Devemos sempre buscar a saúde plena e integral, mas os fatos existem. Há incapacidades decorrentes de acidentes, traumas, de fatalidades fora do nosso controle e envelhecer sem perda auditiva, sem perda visual, sem redução de habilidades motoras, sem perda cognitiva, com boa saúde mental, sem rugas, sem dor nas costas, não só é irreal, como é muitíssimo incomum. Por falar em capacidades cognitivas, elas não são ilimitadas quanto parecem. O cérebro hoje é entendido como um ente computacional biológico, e como qualquer computador, tem capacidades limitadas de processamento de dados, de armazenamento de informações.

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